Премьер-министр Казахстана Олжас Бектенов одобрил новую модель обязательного социального медицинского страхования ОСМС 2.0 и поручил госорганам подготовить законодательные изменения и переход медицинских организаций на цифровую платформу Qalqan. Новая система должна повысить прозрачность расходов, усилить финансовый контроль и улучшить качество медицинских услуг.
На совещании по совершенствованию системы ОСМС Бектенов подчеркнул, что модернизация здравоохранения входит в число приоритетных задач, а все решения должны быть ориентированы на конкретный результат для граждан. По его словам, главной проблемой остаются хищения средств, выделяемых на здравоохранение, поэтому Фонд социального медицинского страхования был передан в ведение министерства финансов для устранения лазеек, исключения приписок и фальсификации документов, а также для ужесточения контроля за расходами.
Премьер-министр заявил, что каждый бюджетный тенге должен доходить до гражданина в виде конкретной медицинской услуги, лекарства или медицинского изделия. Для этого все расходы в системе должны быть прозрачными и иметь цифровой след. В числе ожидаемых результатов трансформации названы сокращение неэффективных расходов, особенно при закупке лекарств, решение проблемы перебоев с поставками медикаментов за счет более точного планирования бюджета и учета демографических изменений, а также оптимизация структуры Фонда через автоматизацию процессов.
Министр финансов Мади Такиев сообщил, что в рамках ОСМС ежегодно перераспределяется около 3,4 трлн тенге. Министерство финансов подготовило поправки в ряд законов, направленные на оптимизацию управления средствами, повышение его эффективности, вывод из тени объемов добровольного медицинского страхования и обеспечение бесперебойной медицинской помощи населению.
Что предполагает модель ОСМС 2.0
По итогам анализа действующей системы Фонд социального медицинского страхования пришел к выводу, что одной из ключевых проблем остается отсутствие целостного процесса управления. Система в значительной степени ориентирована на объем оказанных услуг, а не на конечный результат для пациента и здравоохранения в целом.
За последние полтора месяца Фонд принял комплекс мер. Усилен контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и обязательств системы, пересмотрены подходы к лимитированию объемов медицинской помощи, авансированию и оплате услуг. Также начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закупки, оптимизирована организационная структура Фонда, создан контур превентивного антифрод-контроля, начато внедрение искусственного интеллекта в аналитический мониторинг и ведется интеграция информационных систем Фонда, министерств здравоохранения и финансов, а также медицинских организаций.
Новая модель ОСМС 2.0 предусматривает переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Фонд должен заниматься не только оплатой услуг, но и прогнозированием, контролем, аналитикой и обеспечением устойчивости всей системы здравоохранения.
Реформа строится по четырем основным направлениям. Первое — актуарное управление, которое предполагает долгосрочное прогнозирование финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это должно помочь заранее выявлять дисбалансы и корректировать параметры финансирования.
Второе направление — риск-ориентированная модель оценки медицинских организаций. Их планируется разделить на три категории — senim, baqylau и qauyp — и оценивать по интегральному риск-скорингу. Медорганизации с добросовестной практикой смогут работать в упрощенном режиме, а учреждения с выявленными ранее нарушениями будут находиться под усиленным контролем и аудитом.
Третье направление — цифровой антифрод-контроль. Аналитическая система должна автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации и искусственное завышение объемов. По международной практике, это может снизить неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%.
Четвертое направление — единая цифровая архитектура, которая объединит все процессы финансирования от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фонд совместно со «СК-Фармация» уже начал работу по его применению при закупке лекарств.
Платформа Qalqan
Технологической основой новой архитектуры ОСМС станет цифровая платформа Qalqan. По словам руководителя Информационно-учетного центра Жанасыла Оспанова, она обеспечит полную цифровизацию процессов финансирования, интеграцию с медицинскими информационными системами, аналитическую поддержку управленческих решений, а также сервисы для пациентов и клиник.
На уровне пациента в Qalqan будут собираться данные об оказанных услугах, госпитализациях, анализах, назначениях, медицинских расходах и распределении затрат по ОСМС и ГОБМП. Сейчас эта информация разрознена, и пациент часто не видит полной картины. Платформа должна обеспечить единый сквозной маршрут пациента. Кроме того, граждане смогут сообщать о несоответствиях, что позволит создать механизм общественного контроля.
На уровне медицинских учреждений система будет анализировать ресурсы, инфраструктуру, кадровый дефицит, отклонения и финансовые показатели. На основе этих данных платформа будет поэтапно формировать рейтинг всех медорганизаций страны с комплексной оценкой рисков и автоматическими рекомендациями по их устранению. Также Qalqan должна обеспечить управляемое распределение бюджета с учетом ограничений и приоритетов.
По оценке экспертов Фонда, потенциальный экономический эффект от внедряемых изменений превысит 200 млрд тенге. Ожидается, что реформа повысит прозрачность и полную прослеживаемость финансирования и качества медуслуг, а также снизит административную нагрузку на медицинских работников.
Сроки и поручения
По итогам совещания Бектенов поручил министерствам юстиции, национальной экономики и здравоохранения до 25 марта внести поправки по совершенствованию деятельности Фонда. Министерству финансов совместно с министерствами здравоохранения, юстиции и национальной экономики до 31 марта поручено представить конкретные предложения по сокращению размера ежегодного взноса государства из республиканского бюджета на сумму, не превышающую полученный инвестиционный доход, а также по использованию накопленных активов Фонда на финансирование ГОБМП и ОСМС.
Акимам Астаны, Алматы, Шымкента, всех областей и министерству здравоохранения поручено обеспечить переход медицинских организаций, работающих в рамках ОСМС и ГОБМП, на систему Qalqan до 15 апреля 2026 года.
Источник информации: kapital.kz
